摘要：
国务院安委会办公室关于内蒙古包头钢铁联合有限责任公司脱硫脱硝环保工程“3·14”生产火灾重大事故的通知安卫办函[2022]23号各省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团安全生产监督管... 
国务院安委会办公室关于内蒙古包头钢铁联合有限责任公司脱硫脱硝环保工程“3·14”生产火灾重大事故的通知
安卫办函[2022]23号
各省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团安全生产监督管理委员会、国务院安全生产监督管理委员会成员单位和有关中央企业的死亡事故：
2022年3月14日，内蒙古包头钢铁（集团）有限公司（以下简称包钢集团）旗下包钢联合有限公司（以下简称包钢联合）脱硫脱硝系统发生火灾，造成7人死亡。经初步调查，这是一起责任事故。操作人员在安装气割旋风固定装置时，落下的切割渣点燃可燃物，引发火灾，暴露出涉案企业、相关场所和部门存在以下突出问题：
一是涉案企业冒险经营。事故发生地脱硫脱硝项目采用bot合作模式（项目投资、建设、运营委托同一企业）。甲方和乙方分别为包钢稀土钢板有限公司（以下简称包钢）和山东国顺建设集团有限公司（以下简称山东国顺）。山东国顺在制定检修总体运行方案时，整体考虑不够。当发现运行方案存在重大缺陷，需要增加烟气旋流器的安装运行时，临时补充方案没有充分考虑脱硫脱硝系统烟气管道内壁和底部存在大量易燃物，仅提出了配备灭火器和连接消防水等常规事后补救措施，未使用漏斗防溅装置收集切渣，包括打磨和清除动火点周围的可燃物以及物理隔离动火点下方的可燃物等必要措施，而实际实施还没有到位。尤其是当动火作业未与同一管道系统中的其他两个作业点有效隔离时，最终将导致火灾，并导致相邻作业面人员死亡。
二是现场防火灭火措施存在缺陷。本次动火作业的级别最初为“一级动火”。由于是在夜间进行的，因此应将其升级为“特殊动火”级别，并制定和实施相应的安全和防火措施。但山东国顺在现场作业中仍按“一级动火”管理。在行动中，安全措施的执行力度不够。现场仅配备两个灭火器，未按作业计划要求接通消防水。火灾发生后，它无法满足消防需要。
三是不顾安全，抢工期。该项目原计划停工、检查和维护时间为15天。运行中，山东国顺发现原检修方案存在重大缺陷，临时增加了需要5天以上工期的烟气旋流器安装，但没有延长总工期或增加操作人员。脱硫系统的检查和维护包括大量危险作业，如空间有限、动火作业和高处作业。从高处坠落、触电、中毒和窒息等多种危险因素交织在一起。然而，山东国顺只关心利益和安全。为了在规定的施工期内完成所有检查和维护作业，在没有充分证明的情况下，安排动火作业与其他作业同时进行，最终导致事故发生。
四是安全管理落实不到位。宝钢集团及其下属企业的安全管理不到位。在包钢联板与山东国顺签订的协议中，虽然明确了甲方应监督乙方在业务过程中的安全防范措施，但在合同实际履行过程中，包钢联板失去了对山东国顺检修作业内容和安全防范措施的控制，未对检修作业计划书的安全风险进行审查和评估，委托检修作业计划书，未对其安全生产工作进行统一协调和管理，未对项目现场进行定期安全检查。山东国顺自称是大气污染治理的专业环保企业。然而，在脱硫脱硝检修项目施工现场的121人中，只有9人是正式员工，其余都是派遣员工。未进行系统的安全培训，未履行派遣员工的安全培训职责。
第五，我们对从事故中吸取教训并不认真。3月4日召开的全国安全生产执法和工商安全监察视频会议，以及国务院安委办近日发布的关于三起事故的通知，明确要求相关企业和监管部门深刻吸取马钢“2.6”事故和上海海外高桥发电厂“2.15”事故的教训，认真调查和识别环保设施、工艺外包、检修等方面的安全问题，以身作则,密切关注调查,严防小东西死亡,酿成大灾难。然而，会议结束后仅10天，包钢联合板环保设施检修发生事故，表明包钢和山东国顺没有认真吸取其他企业的事故教训，没有查处除尘器隐患，脱硫脱硝等符合要求的环保设施；地方监管部门的工作部署和监督检查不到位；当事人未严格控制环保设施的设计、制造、施工、验收和运行，以他人的事故为借口。
为了深刻吸取教训，坚决扭转当前钢铁企业和环保设施事故频发的趋势，再次提出以下工作要求：
1、 吸取教训，举一反三，全面落实安全控制措施。各有关企业要深刻吸取马钢、外高桥电厂和事故的教训，比较事故暴露的问题，结合自身实际，深入调查整改隐患，真正做到预防风险、消除隐患、遏制事故。提高关键岗位特别是环保设施岗位人员的安全操作能力，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞。我们不能“伤疤好了就忘了痛”，再三重复错误。要充分识别运行过程中的各种安全风险，提出有针对性的安全应对措施，包括事前预防和事后补救措施，不仅包括“安全气囊”，还包括“紧急制动”。加强高风险作业现场安全监控，严格执行作业审批制度，落实危险因素应对措施，完善和加强应急处置设备，严格防止应急措施挂在墙上、纸上谈兵、挂在嘴上。
2、 进一步详细落实各方责任。各企业应当按照《安全生产法》第四十九条的规定，加强对承包人、承租人安全生产的统一协调和管理，严格履行协议各方的安全生产责任，严格防止安全管理边界出现“真空区”，严禁以信任代替安全监督，以业绩代替安全管理。各企业总部和上级公司要健全安全管理机制，夯实各级子（分）公司和派出机构的安全生产责任链，严防各级安全管理的弱化和放松。各级应急管理部门要充分发挥综合监管部门的作用，会同有关监管部门，有效运用关闭整顿、失信联罚、采访曝光等手段，牢牢抓住企业主要负责人的“关键少数人”地位，扎实推进"三个代表"重要思想的贯彻落实
